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臺北市中山區永安國民小學學生家長會第20屆第2次家長會會員代表大會
班級代表出席委託書
本人當選108學年度 年 班之班級代表,茲因故未能親自出席108年10月 18 日本校學生家長會108學年度第2次會員代表大會,依本市「中小學校學生家長會設置自治條例」第14條第3項規定,委託 年 班之班級代表,代行本人於自治條例第8條(或第11條)各項(款)所規定之法定權利,特此聲明。
此致 臺北市中山區永安國民小學學生家長會
委託人: 年 班家長代表 (簽名)
受託人: 年 班家長代表 (簽名)
中華民國 年 月 日
註1:依據臺北市中小學學生家長會設置自治條例,因故不能出席會議時,如 須委託他人代行其權利者,限於以書面委託其他會員代表代行其權利,每一人以接受一人之委託為限。
2.被委託代表總數不得超過出席人數之三分之一。
3.本委託書應提交選監小組確認。
4.本委託書倘有假造者,將依法追究刑(民)事責任。